El privilegio de la atención médica gratuita
Por Becca Renk
[Becca Renk ha vivido y trabajado en el desarrollo comunitario sostenible en Nicaragua desde 2001 con la Comunidad Jubilee House y su proyecto: Centro para el Desarrollo en América Central. El JHC-CDCA también trabaja para educar a los visitantes que llegan a Nicaragua, incluyendo a través de su centro cultural de hospitalidad y solidaridad en Casa Benjamin Linder].
Fiebre del Dengue
Esta es nuestra sexta noche en el hospital con nuestra hija Orla. Las horas de visita terminaron y solo 10 de las camas en nuestra Sala de Pediatría de 32 camas están ocupadas esta noche, frente a las 20 de hace unas noches. Los pacientes en nuestra habitación, la mayoría adolescentes, están metidos bajo mosquiteros. Sus cuidadores principalmente abuelas, tías y mamás, están acostadas en sillas o acurrucadas alrededor de sus pacientes en las camas. Algunos de nosotros nos estiramos en camas desocupadas para descansar un poco antes de que la enfermera encienda las luces para el chequeo periódico de la presión arterial y temperatura.
Nuestra hija de 14 años ingresó a la Sala de Pediatría con Dengue el 19 de julio, Día de la Revolución en Nicaragua. La pobre Orla sollozaba decepcionada por no poder celebrar la festividad. Después de dos días de fiebre, la llevé a la sala de emergencia de nuestro Hospital local en Ciudad Sandino, donde el análisis de sangre indicó tenia Dengue y mostró que su recuento de plaquetas era demasiado, siendo motivo de preocupación. “Ella se quedará aquí con nosotros”, anunció el médico. Desde entonces, mi esposo Paul o yo hemos estado con ella en el hospital, con la tarea de asegurarnos de que se mantenga hidratada e informada de su progreso a través de los resultados de análisis de sangre todos los días.
El Dengue es un virus transmitido por mosquitos que se propaga en los países trópicos durante la temporada de lluvia y afecta a 50 millones de personas anualmente en todo el mundo. Nicaragua trabaja para controlar los brotes a través de la fumigación regular de casa en casa y eliminando el agua estancada. El Departamento de Epidemiología de los servicios de salud visitó nuestra casa para matar mosquitos o larvas poco después de que Orla fuera hospitalizada. No existe una cura para el Dengue, sólo el manejo de los síntomas durante su ciclo de ocho días. El virus ataca el cuerpo y puede causar fugas en las paredes de los vasos sanguíneos, lo que provoca pérdida de agua en el sistema circulatorio y una rápida deshidratación. Los raros casos graves y severos pueden causar hemorragias internas y que las plaquetas sanguíneas desciendan a niveles peligrosamente bajos. El dengue hemorrágico es particularmente peligroso porque los pacientes pueden sufrir un shock y morir antes de que puedan recibir la transfusión de sangre que necesitan.
Debido a este riesgo, la política del Ministerio de Salud de Nicaragua es hospitalizar a cualquier persona con Dengue que muestre signos de posibles complicaciones, incluidas plaquetas de sangre bajas. Gracias a esta política prudente y atención de calidad, Nicaragua es el país con menos muertes por Dengue en la región centroamericana-en un año normal registra cero muertes. El tratamiento para los 12 pacientes pediátricos que hemos visto pasar por nuestra habitación ha sido líquidos de rehidratación endovenosos y ultrasonidos al ingresar; control de presión arterial, temperatura y nivel de oxígeno en la sangre cada dos horas; análisis diario de sangre; y monitoreo constante de ingesta y salida de líquidos. Los pacientes con fiebre reciben acetaminofén y aquellos con dolor sospechoso son llevados para otro ultrasonido. Los pacientes que no reciben suficientes líquidos se vuelven a canalizar.
Aunque el personal del hospital ha estado preocupado por las posibles complicaciones de al menos cuatro de nuestros pacientes, incluida Orla, nadie en nuestra sala ha sido transferido a un hospital más grande de Managua para transfusiones de emergencia, pero la ambulancia está esperando afuera si es necesario. Saber eso me da una tranquilidad increíble: Si hubiera estado en casa, ¿cómo podría saber lo que estaban haciendo las plaquetas de Orla?
Creciendo en Estados Unidos, nunca tuve un familiar cercano ingresado al hospital; de hecho, las visitas al médico eran raras. Cuando era niña, recuerdo saber que, si me enfermaba durante el fin de semana tendría que aguantar hasta el lunes cuando se podría ver al médico durante horario de atención. Una visita a la sala de emergencia del hospital, la única opción fuera del horario de atención en mi condado rural, era demasiado costosa. En su mayor parte, todas las personas que conocía iban al médico sólo si habían estado enfermos durante más de una semana-sus familias simplemente no podían pagar por visitas más frecuentes.
En contraste, los nicaragüenses parece que van al médico todo el tiempo. Si la hija de mi vecina tiene diarrea, la llevan inmediatamente a la sala de emergencia. Solía pensar que esto se debía a que la gente tenía miedo: en la década de 1990 y principios del 2000, las tasas de mortalidad infantil y juvenil eran elevadas en Nicaragua y muchos niños realmente morían de enfermedades prevenibles. Pero a medida que ha mejorado la salud infantil (la mortalidad infantil se redujo en 61% y la desnutrición crónica se redujo en 66% en los últimos 15 años), finalmente comencé a entender que los nicaragüenses llevan sus hijos al hospital porque pueden.
En Idaho, de donde soy, solo la visita de Orla a la sala de emergencia habría costado US$2,159 dólares y sus seis noches en el hospital habrían sumado más de US$60,000. Las deudas médicas en Estados Unidos paralizan al 41% de todos los adultos que tienen que pagar facturas escandalosas: más de una cuarta parte de todas las recaudaciones de fondos en sitios de crowdfunding son para costos relacionados con la salud.
Mi mamá ha estado contando a sus amigos en Idaho sobre nuestros problemas. “Mi nieta en Nicaragua ha pasado la semana hospitalizada con Dengue”, les dice.
“¡Ay Dios!” Exclaman sus amigos (la fiebre del Dengue suena terriblemente dramática).
“¿Adivina cuánto es su factura del hospital hasta el momento?” pregunta ella. Fruncen el ceño y sacuden la cabeza, anticipando que mi mamá está a punto de pedirles donaciones para una campaña de GoFundMe para ayudar a cubrir nuestros costos.
“¿Cuánto?” preguntan ellos.
“¡Nada en absoluto!” informa mi mamá alegremente. “¡Nicaragua tiene salud universal gratuita!” El shock de sus amigos es palpable. “¿Cómo”, preguntan, “puede un país pobre como Nicaragua darse el lujo de brindar atención médica gratuita a su gente?”
La respuesta, por supuesto, es porque Nicaragua elige hacer de la atención médica gratuita una prioridad para su gente.
La Economía Popular de Nicaragua
Una noche en la Sala de Pediatría implica poco sueño para los cuidadores. Por la mañana, me despierto a las tres y sostengo a una Orla somnolienta mientras el técnico de laboratorio toma una muestra de sangre de su brazo y luego le doy más suero oral. Vuelvo a dormirme hasta que la enfermera regresa a recoger los papeles donde anotamos las ingestas y salidas de líquido de nuestros pacientes y hacemos los cálculos correspondientes: ¿Más líquidos entran que salen? Seguidamente llegan los médicos con los resultados de laboratorio del día informando quién se va a casa y quién tiene que quedarse. Los esperanzados tienen sus maletas hechas, esperando. Los febriles se quedan inquietos envueltos en sábanas, entrando y saliendo de la conciencia, sabiendo que permanecerán aquí otra noche.
La tercera mañana me desperté repentinamente a las siete menos diez y me apresuré a ducharme y cambiarme antes de que llegara mi esposo Paul, bendito sea, con café fuerte y las llaves del auto. Le doy un beso de despedida a Orla y conduzco del hospital directamente a interpretar para una delegación que está en Nicaragua para celebrar el 43 Aniversario del Triunfo de la Revolución Sandinista, cuando el pueblo nicaragüense derrocó a la cruel dictadura de Somoza.
Nuestra primera reunión es con el Ministro de Hacienda de Nicaragua, Iván Acosta. Es la primera vez que interpreto para él y pronto me doy cuenta de que incluso con una noche completa de sueño no podría hacerle justicia con mi interpretación. Tiene una evidente comprensión de los detalles: cita cifras de la cabeza y habla durante dos horas sin notas, pero, por encima de todo, el Ministro Acosta es una persona con una visión global. Conecta los puntos entre la formulación de política, la acción y los resultados, dando perspectiva a todo el proyecto revolucionario de Nicaragua.
“Cuando asumimos el Gobierno en 2007, luego de casi 17 años de gobiernos neoliberales”, dice, “encontramos el país en caos”. El Ministro Acosta explica que entre 1990 a 2006 Nicaragua siguió las políticas de reajuste estructural del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional que condujo a una desigualdad extrema, infraestructura seriamente deteriorada y una profunda pobreza, particularmente en el campo. “No había una solución mágica para nada de esto. ¿Qué podíamos hacer?” pregunta.
El Gobierno sandinista se decidió por una combinación de responsabilidad social y principios económicos. Comenzaron a restaurar los derechos básicos: atención médica y educación pública gratuita, así como tenencia de la tierra. También trabajaron para encontrar formas de garantizar que la mayoría pobre de la población nicaragüense se convirtiera en participantes activos en la economía, como una forma de mejorar la difícil situación en que se encontraba la economía del país. “Nos dimos cuenta que para ser competitivos se tenía que reducir el costo de hacer negocios; y para lograr eso, necesitábamos aumentar el gasto público”.
Con ese fin se dispuso construir carreteras de última generación, ahora las mejores de la región centroamericana, para garantizar que los productos lleguen al mercado de manera expedita y económica y mejorar el acceso a los servicios básicos. La cobertura eléctrica alcanza ahora 99%, frente al 53 % en 2006, poniendo fin a los continuos apagones de 12 horas al día y diversificar para generar energía limpia. El 80% de la electricidad producida proviene de fuentes renovables. Asimismo, se procedió a capacitar a nuevos maestros y construir nuevas escuelas, así como 24 nuevos hospitales desde 2007. En apenas diez años, explica el Ministro Acosta, el gasto social pasó de 10% del gasto total a representar el 57% del Presupuesto General del País.
Pero, ¿han sido efectivas estas políticas?
“Tenemos estas políticas a favor de los pobres, pero en muchos países hablan políticas similares, sin embargo, esto no se traduce en acción”, explica el Ministro Acosta. “Así que hacemos los cálculos aplicando los diversos cocientes y fórmulas recomendadas por expertos internacionales para garantizar que nuestras políticas desemboquen en resultados: mejoras reales en la vida de los pobres”.
Los números muestran que no sólo la economía de Nicaragua ha dado un giro (se ha logrado crecimiento sostenido del PIB del 5-10 %, niveles históricos de inversión extranjera y un 90 % de soberanía alimentaria), sino que la vida de la mayoría pobre del país también ha mejorado. En 2006, el PIB per cápita era US$990 dólares y para 2018 había aumentado a US$2,300. “Todavía no tenemos una clase media significativa”, señala el Ministro Acosta, pero se está avanzando.
La política de Nicaragua podría describirse como “economía popular”. Asegurar el acceso de las grandes mayorías pobres a la atención médica y educación gratuita, tenencia de la tierra, acceso a los mercados y financiamiento, estimula el crecimiento que se necesita en la economía.
Esto es lo opuesto de la “economía de goteo” (trickle down), la política económica estadounidense que el expresidente Ronald Reagan hizo famosa y que otorga exenciones fiscales y beneficios a las corporaciones y a los ricos, bajo la teoría de que estimulará el crecimiento económico de arriba hacia abajo.
El problema con esa política estadounidense no es sólo una cuestión moral; en términos económicos, simplemente no funciona.
Luego de cuatro décadas de política de “goteo hacia abajo”, la desigualdad de ingresos en Estados Unidos ha crecido a niveles impactantes: el 0.1% más pudiente de la población se ha vuelto más rica de lo que se puede comprender, mientras la mayoría de los trabajadores ahora ganan menos de la mitad de lo que habrían estado ganando si los ingresos hubiesen seguido creciendo equitativamente.
En otras palabras, las exenciones fiscales y los beneficios para los más ricos simplemente no gotean hacia abajo. Las familias estadounidenses ahora trabajan más horas por menos ingresos, mientras luchan por cubrir los costos que se disparan. Actualmente, el 22% de la población de Estados Unidos no puede acceder a la atención médica debido a la falta de un seguro médico adecuado, el 12% pasa hambre y más de medio millón de personas no tienen hogar. Muchos viven bajo los puentes del país que se derrumban, uno de cada cinco necesita reconstrucción.
Teniendo en cuenta lo que sabemos acerca de cómo la estabilidad y calidad de vida de la mayoría pueden mejorar la economía en general, tal vez en lugar de preguntar “¿Cómo puede un país pobre como Nicaragua darse el lujo de brindar atención médica gratuita a su gente?” realmente lo que deberíamos preguntar es: “¿Cómo puede un país rico como Estados Unidos darse el lujo de NO hacerlo?”
Modelo de Salud Familiar y Comunitario de Nicaragua
“El Dengue es traicionero”, me explica el médico. “Un paciente puede experimentar repentinamente una hemorragia interna y volverse crítico en un abrir y cerrar de ojos”. Las plaquetas de Orla han bajado y está en el día más crucial del ciclo del virus cuando pueden aparecer signos de dengue hemorrágico. Mientras me siento en el borde de su cama y le insto a que beba más suero, una señora que está visitando a otro paciente se acerca a la cama de Orla con una Biblia.
“¿Quiere que rece por su hija?” me pregunta. Orla acepta y la mujer pregunta: “¿Has aceptado a Jesucristo como tu Señor y Salvador?” La detengo, no queriendo que se haga una idea equivocada. “No somos pentecostales”, digo, “pero Orla cree en Dios”. La mujer asiente y extiende las manos con las palmas hacia arriba. Cerramos los ojos mientras ella comienza a orar con una voz suave y monocorde, pidiéndole a Dios que cuide a mi bebé y la sane. Cuando termina, me sorprende diciendo: “No importa a qué religión pertenezcamos, es el mismo Dios para todos”.
Ese día, Orla da un giro: la calentura baja y su salud comienza a mejorar. Agradezco a todos los responsables, como decimos aquí en Nicaragua, “Gracias a Dios y a la Revolución”. ¿Por qué la Revolución? Porque ha restituido el derecho de los nicaragüenses a una atención médica gratuita y de calidad.
Toda nuestra delegación pudo ver de cerca la calidad de esta atención médica. Luego de nuestra conversación con el Ministro Acosta, visitamos uno de los hospitales mejor equipados del país, el Fernando Vélez Paiz, nuevamente reconstruido e inaugurado en 2018. La directora Dra. Virginia García comenta que los pacientes con emergencias no urgentes esperan un máximo de 30 minutos para ser atendidos por los médicos, y un máximo de un mes para cirugías que no son de emergencia. “Tenemos cuatro torres laparoscópicas que realizan cirugías de vesícula biliar todo el día, todos los días”, dice ella. Esa cirugía costaría US$54,000 dólares en Estados Unidos, mi país de origen, pero es gratis en Nicaragua.
Interpreto para la Ministra de Salud Dra. Martha Reyes cuando explica a la delegación sobre los avances en salud pública en los últimos 15 años. Mientras ella habla, me resulta fácil trazar esa ruta de formulación de política a la acción y a los resultados del que habló el Ministro Acosta. Cuando termina de hablar, agradezco personalmente a la Dra. Reyes por la atención de calidad que está recibiendo Orla en el hospital público de nuestro municipio de Ciudad Sandino. “No hace mucho tiempo”, le digo, “eso no hubiese sido posible”.
Cuando me mudé a Ciudad Sandino hace veinte años, nuestro hospital era literalmente un caparazón vacío, incapaz de brindar ni siquiera los servicios más básicos a nuestra comunidad de 180,000 habitantes. Los pacientes que llegaban a los hospitales “públicos” no solo tenían que pagar todo, desde guantes hasta suturas, sino que un paciente con Dengue en la condición de Orla en realidad hubiera estado más segura en su hogar. Los hospitales estaban en condiciones tan terribles con falta de personal, camas e incluso sanidad básica que se decía comúnmente que los hospitales eran los lugares donde los pacientes iban a morir.
Gracias a la inversión pública en infraestructura de salud, aumento de personal, capacitación mejorada y especializada, y un trabajo incansable para involucrar a las comunidades y familias en el cuido de su propia salud, Ciudad Sandino ahora cuenta con siete centros de salud y un hospital que incluye atención ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, una casa de espera materna, servicios de rehabilitación y fisioterapia, un centro de medicina natural y un centro de cirugía de cataratas, todos estos servicios ofrecidos de forma gratuita. Mejoras comparables se han producido en todo el país. El cambio en la vida de las personas es palpable y los resultados en salud general son medibles: la tasa de mortalidad materna se ha reducido en 70 %, las muertes por cáncer de cuello uterino se han reducido en 25 % y la esperanza de vida promedio ha aumentado.
El privilegio de la atención médica gratuita
En la mañana del séptimo día de Orla en el hospital, el médico nos dice que su recuento de plaquetas es lo suficientemente alto como para enviarla a casa de manera segura. Salimos del hospital sin nada más que su epicrisis y una cita de control, así como una excusa médica sellada por faltar a la escuela. No debemos nada. No hay una factura detallada que muestre cuántas noches (6), cuántas sábanas se lavaron (3), cuántas comidas en la cafetería comió (17), cuántos análisis de sangre completos (10), análisis de orina (1), ultrasonidos (1), canalizaciones (1) o cuánto líquido de rehidratación oral bebió (53 litros).
Orla y yo salimos a la luz del sol de un nuevo día, listas para descansar y recuperarnos, seguras de saber que el gobierno de Nicaragua ha tomado la decisión de cuidarnos, reconociendo es un derecho de todos tener acceso a salud de calidad en vez de un privilegio para unos pocos.
