La Mejor Atención Médica que el Dinero no Puede Comprar: El Sistema Universal Gratuito de Nicaragua
Por Becca Renk
(Becca Renk ha vivido en Ciudad Sandino, Nicaragua, durante 22 años, trabajando con la Comunidad Casa Jubileo y su proyecto, el Centro para el Desarrollo en Centroamérica. El JHC-CDCA ha estado en Nicaragua desde 1994 trabajando en el desarrollo comunitario sostenible y administra una clínica de salud de tiempo completo en Nueva Vida. El JHC-CDCA también trabaja para educar a los visitantes que llegan a Nicaragua a través de su centro cultural de hospitalidad y solidaridad en Casa Benjamin Linder.)
La Era Neoliberal: Empujaba hacia la Atención Privada
En la sala de espera abarrotada, mis ojos se enfocan en los pies que pasan: Sandalias con dedos de los pies sin pintar, botas de trabajo, pedicure y tacones altos. Estoy en el crisol que es el Hospital Fernando Vélez Paiz de Managua. Aunque es un hospital público gratuito, no sólo los pobres llegan ahí; es uno de los hospitales más grandes y mejor equipados de Nicaragua, con una reputación de excelente servicio, incluso los ricos buscan atención ahí.
Los hospitales públicos de última generación, incluso los que no violan activamente los protocolos básicos de higiene, son un fenómeno relativamente nuevo. Durante 16 años de gobierno neoliberal, de 1990 a 2006, la atención médica fue efectivamente privatizada. El presupuesto público para medicamentos y materiales era mínimo y la voluntad política del partido de gobierno de brindar atención gratuita y de calidad era nula. Esto condujo a un deterioro extremo del sistema de atención pública, con el resultado de que los pacientes se vieron obligados a pagar por atención en el sector privado.
La élite de Nicaragua se aprovechó de la situación para obtener grandes ganancias mediante la construcción de modernas clínicas y hospitales privados. En ese sistema de dos niveles, los hospitales privados eran el estándar de oro y los hospitales públicos se convertían en el último recurso, y allí todo tenía un costo. Los médicos a menudo no atendían a los pacientes por falta de guantes para examinarlos. Cuando los pacientes lograban ser atendidos por un médico, ni siquiera había medicamentos básicos, por lo que les daban recetas que no podían pagar en una farmacia privada. Los pacientes que tenían la mala suerte de necesitar cirugía tenían que traer su propio alcohol, gasas, suturas y familiares que podían donar la sangre que necesitarían. Las pruebas de laboratorio, los tratamientos especializados y las cirugías eran tan costosos que las familias pobres efectivamente no podían acceder al servicio. Las familias desesperadas por salvar la vida de un ser querido se esforzaban en pagar la atención privada para obtener la mejor atención disponible. Para la mayoría pobre de Nicaragua, los hospitales públicos se convirtieron en el lugar donde ibas a morir… a menos que tu familia pudiera asumir el costo para salvarte.
Afortunadamente, ese ya no es el caso. En la Nicaragua de hoy, la mejor atención no se compra, porque está disponible de forma gratuita en el servicio público de salud. Sin embargo, los nicaragüenses se acostumbraron tanto al injusto sistema de dos niveles que muchas familias todavía creen que deben hacer sacrificios económicos para buscar atención privada.
“No Tenemos el Dinero”
La mujer sentada a mi lado en el Hospital Vélez Paiz, Susana, es una de esas personas. Está vestida con su mejor ropa para la salida: una camiseta y una falda de mezclilla lavadas sobre piedras y chanclas; no tiene un par de sandalias ni zapatos. El marido de Susana, Hilario, sostiene una pequeña mochila con sus provisiones para la noche: una mudada de ropa, jabón y un peine. Su camisa abotonada muestra líneas apenas visibles donde fue cuidadosamente doblada: su casa es una de sólo el 0.7% de los hogares en el país que todavía carecen de acceso a la electricidad y no tienen plancha… todavía. El gobierno recientemente programó la conexión de su comunidad a la red eléctrica nacional.
Esta es la historia de cómo llegó Susana al Hospital Vélez Paiz. Nuestra organización recientemente llevó a una delegación médica de visita a su pueblo, la cooperativa de café El Porvenir. Hacemos clínicas regulares allí porque la cooperativa está ubicada dos horas a pie del puesto de salud público más cercano, lo que significa su acceso a la atención médica básica es difícil. A las 8:30 pm Susana fue la última de 89 pacientes en ser atendida por los médicos. En ese momento, habíamos estado trabajando durante seis horas seguidas, la mitad de ese tiempo usando lámparas frontales para ver en la oscuridad. Susana esperaba desde primera hora de la tarde y lloraba de miedo mientras mostraba a los médicos el ultrasonido que su hija había pagado en una clínica privada cuatro meses antes: los resultados mostraban un gran tumor de ovario. Los médicos me llamaron para explicarle a Susana que necesitaba buscar atención especializada de inmediato.
“No puedo”, me dijo. “No tenemos el dinero. En la clínica privada dijeron que las pruebas que necesitaba costaban C$2,000 córdobas [US$55]. No regresé porque no podemos recaudar tanto dinero”.
—Doña Susana —dije, poniendo mi mano sobre su brazo. “No pagará nada. Solo necesita ir al hospital público”.
Entonces respiré hondo y recordé dónde estaba, recordé que incluso con el autobús privado con aire acondicionado que habíamos alquilado, nuestro grupo había tardado la mayor parte del día en llegar a la cooperativa, y habíamos caminado los últimos 5 km subiendo la montaña. Recordé lo desconcertante que incluso el mejor sistema de atención médica puede ser para aquellos que no están acostumbrados a manejarlo, recordé lo importante que es para los que enfrentan problemas de salud graves, tener a alguien que los apoye.
“Susana, venga a Managua”, le dije, “y vamos juntas al hospital”.
Hace más de una década, una de mis mejores amigas murió de cáncer de cuello uterino, que en ese momento era una de las principales causas de muerte entre las mujeres nicaragüenses en edad fértil. Martha era hermosa, indiscutiblemente audaz y tenía una voz para cantar que te haría llorar. Luchó ferozmente para vivir, quería ver crecer a su hija. Aunque he tenido la alegría y el privilegio de ser la madrina de su hija, nunca he superado el vacío que siento por la muerte de Martha. El cáncer de cuello uterino es tan prevenible que ninguna mujer debería morir por esa enfermedad. Desafortunadamente, Martha no recibió la atención que necesitaba. Cuando se descubrió el cáncer, ya había hecho metástasis y para ella ya era demasiado tarde.
Así que hoy estoy en el hospital acompañando a otra mujer que enfrenta el espectro del cáncer, con la esperanza de que no es demasiado tarde para Susana. Afortunadamente, sus posibilidades son mucho mejores que las de Martha.
Salud Médica Revolucionada
¿Qué ha cambiado? Desde que el gobierno sandinista volvió al poder en 2007, Nicaragua ha realizado inversiones financieras a largo plazo en salud pública. En los últimos 10 años, el gasto social pasó del 10% del gasto total, hasta alcanzar hoy en día el 57% del presupuesto del país.
Debido a estas inversiones, Nicaragua ahora cuenta con el sistema de salud pública más extenso y mejor equipado de América Central. En 15 años se han construido:
- 24 nuevos hospitales, con equipamiento de alta tecnología y médicos especialistas.
- Otros 15 nuevos hospitales están en construcción o en planificación.
- 181 Casas Maternas donde las mujeres rurales pueden permanecer dos semanas antes de la fecha de parto, ser atendidas por médicos y dar a luz en el hospital.
- 190 consultorios de medicina natural, garantizando atención con sensibilidad a la identidad cultural.
- 73 clínicas de manejo del dolor.
- 101 centros para personas con necesidades especiales.
- Tres talleres de prótesis y órtesis.
- 52 clínicas de salud mental.
- Dos centros de tratamiento de adicciones.
- La primera planta de oxígeno medicinal en Centroamérica.
- El segundo laboratorio de biología molecular de toda Latinoamérica.
- Centros Nacionales de cardiología, diabetes, quimioterapia y cuidados paliativos, audiología y logopedia.
Esta inversión en el sector salud condujo a grandes resultados. Durante los últimos 15 años en Nicaragua se destacan los siguientes logros:
- La mortalidad por cáncer de cuello uterino se redujo en 25 %.
- Partos domiciliarios reducidos en 88%.
- Mortalidad materna reducida en 70%.
- Mortalidad infantil se redujo en 56%.
- La desnutrición crónica se redujo en 46% en niños menores de cinco años.
- Desnutrición crónica reducida en 66% en niños de 6 a 12 años.
- La esperanza de vida media aumentó en tres años, tanto para hombres como para las mujeres.
El acceso a la atención especializada ha cambiado drásticamente: servicios como quimioterapia y radioterapia que antes sólo se podían obtener en la capital, ahora se ofrecen en hospitales regionales. Antes de 2007, muchas cirugías fueron realizadas solamente por brigadas internacionales. Ahora las cirugías de corazón y los trasplantes de riñón son practicadas rutinariamente por médicos locales. Médicos nicaragüenses se convirtieron en el primer equipo en Centroamérica en hacer cirugías en el útero, y ahora realizan regularmente estas cirugías en dos diferentes hospitales públicos.
Modelo de Atención a la Salud Familiar y Comunitaria
Nicaragua cuenta con un Modelo de Atención a la Salud basado en la Familia y la Comunidad, con énfasis en la prevención. Este modelo se apoya en una red de 60,647 trabajadores sanitarios y voluntarios que atienden a los pacientes en sus domicilios. Van de puerta en puerta impartiendo educación sanitaria, erradicación de mosquitos, vacunación y censo. Estos programas son extremadamente efectivos. Por ejemplo, en tan sólo tres semanas, la campaña anual de vacunación de este año aplicó 2,3 millones de dosis de vacunas para prevenir enfermedades infantiles, gripe y neumonía, así como 1,3 millones de dosis de medicamentos antiparasitarios y más de 720.000 dosis de vitamina A a niños de un año a seis. Además, el 94,6% de los nicaragüenses de dos años en adelante han sido vacunados completamente contra COVID-19 y el 45,3% han recibido dos vacunas de refuerzo. Gracias en gran parte a su modelo de atención de salud basado en la comunidad, Nicaragua superó relativamente bien la pandemia y la Organización Mundial de la Salud ha informado que Nicaragua tuvo una de las tasas más bajas de exceso de muertes durante la pandemia del Covid-19.
Las ferias de salud son otra forma en que Nicaragua lleva la atención médica a las comunidades, realizando 950 ferias de este tipo por semana. Además, 68 clínicas móviles, hechas de camiones confiscados en redadas de drogas, brindan 1,9 millones de consultas por año. Un nuevo programa está organizando actividades de divulgación en las escuelas de todo el país, examinando la audición y la vista de los estudiantes, evaluando el habla de los estudiantes, montando talleres de cuidado dental e higiene personal y vacunando contra COVID-19 a los 1.8 millones de estudiantes en todo el país.
La Mejor Atención Médica que el Dinero
No Puede Comprar
Teniendo en cuenta la distancia que ha recorrido, le dieron a Susana una cita para el mismo día con el ginecólogo y orden para un ultrasonido y una mamografía. Hay 40 mujeres delante de nosotros en la fila, en su mayoría mujeres embarazadas, otras están siendo atendidas para crioterapia y colposcopías para tratar lesiones precancerosas.
Mientras Susana está en la sala de examen con el oncólogo ginecológico, Hilario me cuenta lo preocupado que ha estado por Susana. “Yo le dije, vendamos el cerdo; vendamos el caballo para pagar esas pruebas. Podemos reemplazar a los animales, pero no podemos reemplazarte a ti”. Hilario menea la cabeza, “Ella no me dejaba venderlos”.
Sé por qué Susana se negó: el cerdo se engorda para Navidad, pero no para consumo de su familia. Ese cerdo representa una gran parte de sus ingresos en efectivo que se usa para la compra de alimentos y útiles escolares. El caballo tiene un valor incalculable como medio de transporte y se utiliza para cargar agua y provisiones; sus vidas serían mucho más difíciles sin sus animales. Nos sorprendemos cuando Susana sale de la sala de examen sonriendo.
“¡No tengo un tumor en absoluto!” ella exclama, “Me hicieron un ultrasonido y un examen y no tengo ningún tumor. Me dijeron que volviera aquí el próximo año para mi chequeo”.
Más tarde, le pregunto a un médico por qué los primeros resultados mostraron un tumor: ¿la clínica privada simplemente era incompetente o estaba tratando de sacarle dinero a una familia pobre desesperada por salvar a un ser querido? Me dicen que, si bien el fraude no es raro en el sector de atención privada, en el caso de Susana, nadie puede decir con certeza si los resultados erróneos se debieron a negligencia o malicia. De todos modos, ella y su familia han pasado cuatro meses preocupándose por nada.
De camino a la estación de autobuses, Susana e Hilario están alegres, efusivos con sus agradecimientos y bromean sobre el largo viaje de regreso a casa; su alivio es palpable.
En Nicaragua tanta gente sufrió mucho durante los años neoliberales, que la sociedad quedó marcada. A veces todavía parece demasiado bueno como para ser verdad: ¿hospitales limpios y modernos con médicos profesionales capacitados ofreciendo atención gratuita? ¿En realidad? Gracias a la voluntad política del gobierno sandinista de priorizar a los pobres y sus esfuerzos hercúleos para modernizar y ampliar el sistema de salud, la mejor atención médica del país ahora es gratuita. Ahora familias como la de Susana empiezan a creer.
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